Detecto EB-15-215 Manuel d'utilisateur

V  E B (EB), ,    J-D FH H()1WLife with

intROduCCiÓnEn las últimas décadas, un número cada vez mayor de profesionales de la salud de todo el mundo se han interesado y participado activam

84     cNo obstante, en 2006 se dio a conocer el primer caso de DGP satisfactorio para la detección de una enfermedad¶85 cutáne

         85ción por desplazamiento múltiple (MDA) [30]. Se trata de un método is

86     cdetectables a partir de la cuarta semana de gestación. Si bien el análisis de ADN fetal libre no se utiliza en el diagn

         87Por el momento, no se han comunicado casos de DGP satisfactorio para

88     c13. Dolan CR, Smith LT, Sybert VP (1993) Prenatal detection of epidermolysis bullosa letalis with pyloric atresia in a

         8931. Holbrook KA, Smith LT, Elias S (1993) Prenatal diagnosis of gene

90     c51. Vailly J, Pulkkinen L, Miquel C, et al (1995) Identication of a homozygous onebasepair deletion in exon 14 of the

1.4.3 Consejo genéticoJohann BauerRecopilar la informaciónEn el momento de la remisión a consulta para consejo genético, se establece una atmósfera de

92  cuando puedan estar presentes determinados miembros del equipo multidisciplinario (p. ej.: la enfermera especializada en EB, el psicól

  93del árbol genealógico se deben modicar teniendo en cuenta factores como el número de individuos sanos y la sensibilidad de los an

 XIzado recomendaciones basándose en su propia experiencia y en la publicada en la literatura médica, sobre la forma de abordar y tratar

94  50:50?» o «¿del 0,1%?» En esa situación, el asesor no puede permitir que su propia percep-ción de las consecuencias de la EB afecte a

  95Al nalizar la valoración genética, las familias reciben una carta en la que se resumen los datos relevantes para el diagnóstico y

96  Se produce una situación crítica cuando distintos miembros de la familia, por lo gene-ral el marido o la esposa, tienen opiniones marc

  97incluso contienen «espacios de charla» para los pacientes y sus familias. Con frecuencia las familias encuentran por sí solas esto

2. Manifestaciones clínicas y coMplicaciones

2.1 cutáneas2.1.1 Manifestaciones cutáneas generalesJo-David FineSignos cutáneos en la EBLesiones primariasEl rasgo distintivo de la EB hereditaria es

100 - Los quistes miliares son diminutas pápulas blancas rmes que suelen aparecer sobre la piel de aspecto normal, en zonas donde antes h

   101de EBDD generalizada, el denominado subtipo de Pasini. Estas lesiones por lo general aparecen en la regi

102 - Con el tiempo, es posible que aparezcan queratodermias en las palmas de las manos y en las plantas de los pies de algunos pacientes

   103Lesiones secundariasAlgunos de los signos cutáneos secundarios en la EB son atroa, formación de cicatrices, an

ÍndiCe de mateRiaS1 C 1.1 Denición – Christoph M. Lanschuetzer ... 31.2

104 - la aparición de vesículas microscópicas, en ausencia de ampollas maniestas, sea suciente para causar la formación precoz de membra

   105DM o EBJ-H, respectivamente. No obstante, hay muchas razonespor las quees conveniente actuar con cautela a la

2.1.2 Nevos de la epidermólisis bullosaChristoph M. Lanschuetzer Los nevos de la epidermólisis bullosa (nevos de la EB) son lesiones melanocíticas muy

     107Desde el punto de vista histopatológico, estos preocupantes lunares la mayoría de las veces tienen las caracterí

108  . del líquido obtenido de una ampolla situada en la punta de un nevo de EB de gran tamaño [13]. Ello nos condujo a la hipó

     109Según la clasicación de nevos atípicos de Hofmann-Wellenhof y cols. [11], 10 lesiones fueron clasicadas en:

110  . Fig. 2.1.2-5. a) (200×) y b) (400×). Nevos displásicos con nidos des-iguales de melanocitos a lo largo de la unión d

     111se halló un patrón vascular atípico, según la lista de los siete puntos [1] (lineal, punteado, globular rojo) (F

112  . característico que, no obstante, no siempre permite diferenciarlos de forma inequívoca de un melanoma cutáneo.Como los n

     113que la existencia de un patrón vascular atípico es indicativa de melanoma cutáneo [4]. De hecho, se resaltó la s

   XIII2.2 Manifestaciones extracutáneas2.2.1 Aspectos oftalmológicos de la epidermólisis bullosa – Josef Stoiber ... 1322.2.2

114  . esté justicada (con biopsias en sacabocados de los nevos de EB que muestren característi-cas dermatoscópicas preocupant

     11515. Marghoob AA, Kopf AW (1997) Persistent nevus: an exception to the ABCD rule of dermoscopy. J Am Acad Dermat

2.1.3 Epidermólisis bullosa y cáncerJo-David Fine y Christoph M. LanschuetzerEl cáncer es la complicación más grave que aparece durante la edad adulta

    117sin que se le pregunte, que experimenta en una lesión sensaciones que no ha tenido antes en ninguna otra de sus her

118 -    . En cambio, los pocos CEC que se originaron en pacientes con EBS estaban todos en zonas expuestas al sol,

    119El riesgo acumulado más elevado de CEC entre los pacientes con EB se observó en la EBDR. Hasta septiembre de 2006,

120 -    . Como sugirieron inicialmente Reed y cols. [36], los CEC tienen una evolución ex-traordinariamente invaso

    121nan en la piel de los adultos que no están inmunodeprimidos [30]. De manera análoga, el es-tado inmunohistoquímico

122 -    . En un ensayo de fase I, 20 pacientes con EBDR fueron tratados diariamente durante 8 meses con isotretino

    123La exploración de los ganglios linfáticos regionales debe formar parte de la exploración habitual de los pacientes

Prof. Dr. Jo-David Fine, M.D., M.P.H., FRCPActualmente es Profesor de Medicina, Dermatología y Pediatría en la Van-derbilt University School of Medici

124 -    . habitual de biopsias abiertas en los ganglios linfáticos de la ingle, y que la citología positiva deberí

    125tratamiento fue ecaz en la reducción del tumor y el volumen de los ganglios linfáticos, pero la pancitopenia induc

126 -    . han demostrado que los pacientes con formas más graves de EB tienen una cantidad reducida de linfocitos

    127por el factor de crecimiento ocasiona una producción prolongada de oxígeno reactivo, y que los cánceres asociados a

128 -    . efecto importante en la producción de componentes de la matriz extracelular, como la bronec

    129en la tibia de otro paciente [51]. Aunque los carcinomas epidermoides de la cavidad oral fueron infrecuentes entre

130 -    . 15. Goldberg GI, Eisen AZ, Bauer EA (1988) Tissue stress and tumor promotion. Possible relevance to epi

    13134. Pierceall WE, Goldberg LH, Tainsky MA, et al (1991) Ras gene mutation and amplication in human nonmelanoma sk

2.2 Manifestaciones extracutáneas2.2.1 Aspectos oftalmológicos de la epidermólisis bullosaJosef StoiberLa epidermólisis bullosa (EB) puede afectar tan

      133Tabla 2.2.1-1. Manifestaciones oftalmológicas en la EBErosiones y ampollas cornealesCicatrices

Mag. Stefanie Zauchner-MimraDEBRAAustriaMadre de un joven con EBUniv.-Doz. Dr. Johann BauerUniversitätsklinik für DermatologieParacelsus Medizinische

134  y la frecuencia es mayor en el subtipo de Hallopeau-Siemens. Fine y cols. [5] encontraron erosiones corneales recurrentes en el 74%

      135riesgo de que aparezca una úlcera corneal. Nunca se debe forzar la apertura de los párpados pa

136  corneal. Algunos pacientes pueden presentar también hipersensibilidad a los conservantes, por lo que actualmente se comercializan nu

      137Ensanchamiento del limbo cornealLa zona periférica de la córnea próxima al limbo (o sea, la un

138  Simbléfaron Las lesiones frecuentes de la conjuntiva pueden resultar en deformidad cicatricial y simblé-faron, que consiste en la fu

      139tratamiento quirúrgico, y ofrecerse a los pacientes o los padres. El tratamiento de elección e

140  como cualquier otra. Sin embargo, debido a su ubicación difícil, el tratamiento con apósitos sigue siendo un problema.Ectropión La

      141Los pacientes con EB pueden usar lentillas blandas. Éstas, además de corregir el error de refr

142   6. Gans LA (1988) Eye lesions of epidermolysis bullosa: clinical features, management, and prognosis. Arch Dermatol 124:762–764

2.2.2 Complicaciones otorrinolaringológicasMartin LaimerEn la literatura médica se han documentado repetidas veces complicaciones otorrinola-ringol

XVI   Univ.-Prof. Dr. Helmut HintnerUniversitätsklinik für DermatologieParacelsus Medizinische Privatuniversität SalzburgSalzburg

144  Hore y cols. realizaron una revisión retrospectiva de casos publicados de pacientes con EB que habían sido remitidos al s

  145En ocasiones la EB distróca afecta a la laringe, aunque parece que las complicaciones son poco frecuentes.

146  año de vida. Por consiguiente, es importante la vigilancia precoz de estos pacientes pues la afectación laringotraqueal en la EB se

  147ampollas en los bordes de las cuerdas laríngeas [3, 6]. Por consiguiente, hay que evitar la retirada precoz

148  Se documentó hipoacusia (de causa no especicada) en solo una minoría de pacientes de todos los subtipos más importantes de EB, exce

  149 2. Dunhill MGS, Eady RAJ (1995) e management of dystrophic epidermolysis bullosa. Clin Exp Dermatol 20:1

2.2.3 Afectación intrabucalMartin Laimer y Elke NischlerDependiendo del subtipo especíco de EB, es posible observar una afectación variable de las pa

  151Tabla 2.2.3-1. Frecuencia en % de signos o síntomas intrabucales seleccionados, en los principales tipos de EB, en el moment

152     Fig. 2.2.3-1. En la página siguiente, desarrollo de los dientes. La odontogénesis comprende el brote, la morfogénesi

  153las propiedades de adherencia, separación, movilidad o proliferación de un tejido, asociado a la reorganización histológica

aBReviatuRaS PRinCiPaLeSEB epidermólisis bullosaEBS EB simpleEBS-K EBS, subtipo de Koebner EBS-DM EBS, subtipo de Dowling-Meara EBS-PM EBS c

154     2.2.3-2; Figs. 2.2.3-2 a 3-5). Puesto que la hipoplasia primaria del esmalte no es característica ni siquiera de los

  155Fig. 2.2.3-3. Anomalías del esmalte en los molares de un paciente de 40 años que padece EB juntural no-Herlitz. Los incis

156     Durante la morfogénesis dental, la lámina basal de la membrana basal separa los prea-meboblastos mitóticos y los pre

  157lares [10]. El deterioro de estas uniones podrían por tanto producir un transporte mineral deciente o alterar el metabolism

158     desinteracciones focales de las membranas apical y basal en el epitelio productor de esmalte, capa de esmalte ausent

  159adquirida, en las cuales los autoanticuerpos patógenos afectan a las mismas proteínas de la membrana basal que se afectan en

160     se ha postulado que el cemento escasamente organizado o mineralizado, que exhibe una supercie irregular, podría deb

  161de otras manifestaciones de la EB, la exploración bucodental del niño no siempre se considera una necesidad importante, ni p

162     varias manifestaciones clínicas. Los datos que sustentan esta suposición son escasos, aunque las características his

  163especiales de virulencia ni la presencia de un defecto inmunitario para atravesar o pasar la adherencia epitelial. Sin embar

1. CaraCterístiCas generales

164     dientes temporales, seguida de la extracción de cuatro dientes permanentes) para buscar la alineación dental adecuad

  165Haas y cols. [6] describieron una reducción de la laminina 332 y su receptor celular, la integrina α6β4, en los carcinomas e

166      4. De Benedittis M, Petruzzi M, Favia G, Serpico R (2004) Oro-dental manifestations in Hallopeau-Siemens-type rec

  16725. Sadler E, Laimer M, Diem A, et al (2004) Dental alterations in junctional epidermolysis bullosa – report of a patient w

2.2.4 Complicaciones gastrointestinalesElke NischlerEl tubo digestivo (TD) es uno de los lugares de localización más frecuente de las lesiones de la e

  169En los pacientes con EBDR-HS también se han descrito zonas de leucoplaquia y ma-yor riesgo de desarrollar carcin

170  pueden aparecer en cualquier parte del esófago. El 50% de ellos se localiza en el tercio superior del esófago (por lo general en l

  171pseudodiverticulosis intramural, atonía esofágica, espasmos esofágicos, desgarros de Ma-llory Weiss, perforación

172  Complicaciones gástricasSobre la base de los datos publicados de la población de los Estados Unidos, el reujo gastroeso-fágico (RGE

  173Tabla 2.2.4-1. Frecuencia de complicaciones gastrointestinales en la EB, estraticadas por los subtipos más impo

1.1. DeniciónChristoph M. Lanschuetzer El término epidermólisis bullosa (EB) hereditaria abarca a un grupo de enfermedades hereditarias de caracterís

174  miento crónico puede incluso desarrollarse un megacolon, con el consiguiente riesgo asociado de perforación, como se documentó en un

  175retraso del crecimiento se encontró en los pacientes con EBJ-H y EBDR-HS, con riesgos del 52,59% a la edad de 2

176   5. Becker MH, Swinyard CA (1968) Epidermolysis bullosa dystrophica in children: radiologic mani-festations. Radiology 90:124–128

  17726. Pfendner E, Uitto J (2005) Plectin gene mutations can cause epidermolysis bullosa with pyloric atresia. J I

2.2.5 Deformidades musculoesqueléticasJo-David FineManifestaciones clínicasDeformidades de partes acras La complicación extracutánea más visible en la

  179Los análisis de mortalidad a partir de los datos generados desde 1986 hasta 2002 por la población del estudio del

180 - Los riesgos acumulados más bajos de pseudosindactilia de las manos se encuentran en la EBDD (registros máximos del 3,4% a los 40 año

  181EBS, los riesgos acumulados oscilaron entre el 1,3% y el 12,9%, y los valores más elevados correspondieron a la E

182 - cas proximales, resorción de las cabezas metatarsianas y metacarpianas, acortamiento de los huesos metatarsianos, fusión y destrucci

  183número de intervenciones quirúrgicas fue de 3, 2, 5 y 3 para los pacientes con EBDR-HS, EBDR-nHS, EB distróca do

Professor Dr. Jo-David FineDivision of Dermatology, Department of Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, y National EB Registry, Nashvill

4  . Las formas hereditarias de EB se clasican actualmente en tres grupos principales, según el sitio de aparición d

184 - York y 6 de 50 pacientes (12%) de la cohorte del St. omas’ Hospital se sometieron a esta intervención. Entre los participantes del

  185 2. Ciccarelli AO, Rothaus KO, Carter DM, Lin AN (1995) Plastic and reconstructive surgery in epi-dermolysis bu

2.2.6 Otras complicaciones internasJo-David FineComo se ha analizado en otros capítulos, son diversas las complicaciones extracutáneas de la EB heredi

   187entre sí. Uno de ellos presentaba concentraciones bajas de selenio, lo que apuntaba a la caren-cia de este micronutr

188 - Cuando se tuvieron en cuenta sólo los pacientes que tenían diagnóstico de miocar-diopatía dilatada, los riesgos acumulados en los pa

   189existan evidencias clínicas de afectación cardíaca precoz. Asimismo, se debe controlar la presencia de ICC en todo p

190 - de edad de 17,7 años, con límites de 5 a 28 años). Se denió la nefropatía como la pre-sencia tanto de proteinuria como de hematuria

   191de 25 años que padecía EBDR-HS [8]. No obstante, la joven también tenía un carcinoma espinocelular metastásico, que

192 - tes inuyen en el riesgo nal de muerte por lesión renal. En cambio, es bien conocido que en la EBJ-AP, más que las lesiones en los

   193y urostomía con reservorio cutáneo continente. Aunque los resultados muchas veces son satisfactorios, la literatur

 5 3. Fine J-D, Eady RAJ, Bauer JA, et al (2008) e classication of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the ird Internation

194 - EBJ-H. La incidencia de osteoporosis en los pacientes con EB es clínicamente importante, pues se sabe que la osteoporosis es un impo

   195otros autores. Se pueden encontrar grados variables de anemia, con valores de hematocrito del 18% al 20% en los paci

196 -  4. Brook MM, Weinhouse E, Jarenwattananon M, Nudel DB (1989) Dilated cardiomyopathy com-plicating a case of epidermolysis bullosa

   19725. Lewis BS, Rachmilewitz EA, Amitai N, Halon DA, Gotsman MS (1978) Left ventricular function in thalassemia and e

2.2.7 Muerte prematura en la epidermólisis bullosaJo-David FineEs sabido que la EB hereditaria puede causar la muerte, especialmente durante los prime

      199mitir la inclusión de otras causas de muerte, como cardiopatía ateroesclerótica, accidentes cerebrova

200 - las manifestaciones clínicas cutáneas y extracutáneas en estas dos poblaciones de pacientes. Incluso a los 50 años el riesgo acumula

      201Estos valores tan elevados de riesgo acumulado de muerte en los lactantes con EBJ pue-den compararse

202 - riesgos más elevados de muerte por sepsis durante la infancia se observaron en la EBJ. En los pacientes con EBJ-H el riesgo acumulad

      203subtipo o con EBDD no se encontraron muertes por neumonía. Hasta los 14 años, esta era una preocupaci

1.2 Clasicación y bases moleculares de la epidermólisis bullosa hereditariaChristoph M. Lanschuetzer y Jo-David FineEl término epidermólisis bullosa

204 - embargo, a los 35 años el riesgo acumulado de muerte por insuciencia renal fue del 12,3% y del 1,2% en los pacientes con EBDR-HS y

      205Bibliografía 1. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M, et al (2004) Inherited epidermolysis bullosa (EB)

2.2.8 Aspectos psicológicos y sociológicosJo-David FineLos especialistas que han tratado a muchos pacientes con EB saben bien que pueden presen-tarse

    207Decisión de no tener más hijosAproximadamente una cuarta parte de los padres de pacientes con EBS y EBJ, y al

208 - tener la EB. Cuando son mayores, algunos hijos sanos incluso ayudan en el cuidado de los hermanos enfermos, especialmente después de

    209vos, cuando surge la necesidad. Esta situación económica delicada también diculta a los hijos sanos de la fa

210 - Depresión Los pacientes con EB, especialmente quienes padecen los subtipos generalizados, más gra-ves, con frecuencia reconocen esta

3. AbordAjes terApéuticos

.. D   3.1.1. Curación de las heridas Christoph M. Lanschuetzer Todas las formas de epidermólisis bullosa (EB) se caracterizan

    213no sean irritantes y de diseño sencillo y fácil de poner. Es conveniente que utilicen manoplas y calcetines para evitar el

         7Sistema de clasicación del año 2000 (Tabla 1.2-1) [8]Epidermólisis bullos

vitronectina) [11, 13, 41]. En pocas horas, los queratinocitos comienzan a secretar grandes cantidades de laminina 332 (laminina-5). Los queratinocito

    215monocitos, leucotrieno B4 y prostaglandina E2 [32]. Además, se ha detectado elevación del factor de crecimiento de brobla

216  . Tratamiento de las heridas en la EBLa mayor parte de las heridas en la EB están cubiertas por varias capas de vendajes o

    217Una vez producida la herida, será necesario abordar una serie de factores que inuyen en la capacidad de curación de las h

218  . Fig. 3.1.1-5. Las ampollas a tensión se pinchan con una aguja estéril y se drena el con-tenido.Fig. 3.1.1-6. Las

    219blandos de silicona (p. ej., Mepitel, Mepilex, Mepilex Transfer, Mepilex Border [Mölnlycke Health Care, Dunstable, Reino U

220  . vyn [Smith and Nephew]) pueden ser útiles, pues eliminan el exceso de exudado del lecho de la herida. Las heridas con ex

    221heridas y facilita el desbridamiento en las heridas crónicas de la EB. La miel puede reducir el dolor de las heridas cróni

222  . la inhibición de la actividad de la colagenasa, la fenitoína estabiliza las brillas de colágeno y reduce así la formaci

    223los EE.UU. Se buscan unos 35 a 40 pacientes con EBDR o EBJ, con edades de 2 años en adelante. El ensayo consiste en el tra

8  .   - Tabla 1.2-1. Sistema actual de clasicación de los tipos y subtipos más frecuentes de EB hereditaria*Tipo

224  . Estrategias experimentales en el cuidado de las heridasRecientemente, se ha probado un enfoque simple del tratamiento de

    225 2. Abahussein AA, al-Zayir AA, Mostafa WZ, Okoro AN (1993) Epidermolysis bullosa in the eastern province of Saudi Arabi

226  . 23. Gabbiani G, Chaponnier C, Huttner I (1978) Cytoplasmic laments and gap junctions in epithe-lial cells and myobrob

    22744. Pilcher BK, et al (1997) e activity of collagenase-1 is required for keratinocyte migration on a type I collagen mat

3.1.2. Tratamiento del dolor en la epidermólisis bullosa Elke NischlerEl dolor y el malestar general son características universales en todas las form

       229individual del dolor para su investigación y para la analgesia. La autovaloración, por lo genera

230  Estrategias para la prevención del dolorAdemás de las estrategias de tratamiento farmacológico y psicológico, la prevención del dolo

       231bencidamida al 0,15%). El reujo gastroesofágico, una complicación que puede aparecer en todos l

232  vos, psicotropos y otros fármacos utilizados habitualmente para el dolor crónico en otras situaciones (como la neuralgia postherpéti

       23315. Chambers CT, Reid GJ, McGrath PJ, Finley GA (1996) Development and preliminary validation o

         9Fig. 1.2-3. a y b) Ampollas de distribución generalizada y sus secuelas

3.1.3. Prurito en la epidermólisis bullosa Elke Nischler y Anja DiemIntroducciónEl prurito o picor se dene como una sensación cutánea desagradable q

     235Se ha demostrado que cuando el prurito se hace crónico, existen factores psicológicos adi-cionales que adquier

236     40]. En la bibliografía sobre la EBP, se han comunicado hasta ahora más de 15 mutaciones diferentes con patrones de here

     237dedos, los pellizcos o el masaje suave sobre la zona afectada pueden suponer un alivio tem-poral. Además, llev

238     Tratamientos tópicosLos corticoesteroides tópicos pueden proporcionar cierto alivio del prurito; por ejemplo, una diluci

     239En otro paciente con EBS Dowling-Meara y ampollas pruriginosas generalizadas, se comunicó el efecto benecioso

240     17. De Paulis A, Stellato C, Cirillo R, Ciccarelli A, Oriente A, Marone G (1992) Antiinammatory eect of FK-506 on hum

     24127. Murata T, Masunaga T, Shimizu H, et al (2000) Glycine substitution mutations by dierent amino acids in t

3.2. DEBRA-Austria y EB-Haus Austria Gabriela Pohla-Gubo, Rainer Riedl y Helmut HintnerAntecedentes En un momento en el que el número de pacientes co

un equipo interdisciplinar de médicos y especialistas en Salzburgo, que nos permitió ocu-parnos de los pacientes austriacos de forma profesional. Come

10  .   - las proteínas causan tipos menos graves de la enfermedad (EBS-K, EBS-WC) en los que la formación de lame

244  -,     En la actualidad existen 450 m² de espacio dedicado para la EB-Haus, situada en el cam-pus del

-  -  245Atención médica e investigación en la EB-Haus de AustriaLa atención médica de las personas que viven con EB requi

246  -,     teriales: ello signica pagar a dos especialistas en EB y a dos enfermeras, a una secretaria y

3.3. Intervenciones quirúrgicas Barbara LudwikowskiLos pacientes con epidermólisis bullosa (EB) y, especialmente, los que padecen la forma distróca r

248  Nosotros solemos ingresar al paciente con EB el día antes de la operación, para realizar radiografías y análisis de sangre y p

  249es importante durante la jación de catéteres intravenosos, la monitorización durante la anestesia, la colocación de l

250  sión y la pinza digital. Para ello, son necesarias la abducción y extensión de todos los dedos de la mano. La exión dorsal de

  251entre 10 y 14 días, y con la estimulación del cierre autógeno de las heridas [9, 10]. No se han comunicado los resulta

252  Fig. 3.3-5. Varón de 23 años de edad que padece EBDR-HS y graves deformidades en las manos, antes (a y b) y después (c y d) de

  253más tarde (Fig. 3.3-4 a-6). Después de este tiempo rara vez es necesaria la anestesia para los cambios de apósito. Pas

         11dentarias de gran magnitud. Un signo patognomónico de la EBJ-H es la pres

254  mayor o menor grado, o un olor fétido proveniente de comida o saliva acumulada en la parte del esófago situada por encima de l

  255mediastinitis. Por esa razón, nosotros utilizamos una combinación de esofagogastroscopia y dila-tación con balón hidro

256  Técnicas para la colocación de una sonda de gastrostomíaSe han utilizado con éxito diferentes técnicas para la colocación de u

  257Cuidados del estoma en las gastrostomías con sondas de botón Estas son las recomendaciones dadas a los pacientes con g

258  12. Azizkhan RG, Denyer JE, Mellerio JE, et al (2007) Surgical management of epidermolysis bullosa: Proceedings of the IInd I

3.4. Refuerzo de la nutrición en niños con epidermólisis bullosa Lesley HaynesIntroducción Los tipos más graves de epidermólisis bullosa (EB) se han d

260  al estado físico y afectivo del niño. Los lactantes y los niños de corta edad que padecen el subtipo de EB simple (EBS) de Dowling-M

         261Algunas estenosis que se producen en el tercio superior del esófago pueden ser resul-

Tabla 3.4-1. Principales complicaciones e intervenciones nutricionales en los distintos tipos de EB (reproducido con autorización de Blackwell Science

EB juntural no de Herlitz (EBJ-nH)Lesiones recurrentes leves a graves. Odontalgia debida a la composición anómala de los dientes. Posiblemente, enter

12  .   - manos [12, 22]. La tasa de mortalidad de esta enfermedad es muy alta, en particular du-rante los primeros

264  Se han documentado parámetros hematológicos y bioquímicos anómalos no sólo en pacientes que no reciben refuerzo nutricional [3, 8, 1

         265nutrientes como arginina, glutamina y ácidos grasos esenciales, las cuales estimulan

266  Con un método más simple, basado en la edad cronológica y los valores dietéticos de referencia del Reino Unido (UK Dietary Reference

         267los niños gravemente afectados por la EB. Se considera que la inamación crónica y la

268  Refuerzo de la nutrición en lactantes con EBEs posible que las lesiones graves, especialmente cuando existe sepsis, aumenten las nec

         269para usar, como Infatrini (Nutricia) o SMA High Energy Formula (Wyeth) constituyen al

270  mezclar con una pequeña cantidad de alimento o agua y administrar con una jeringuilla o una cuchara. Si no es posible, se puede util

         271Valoración dietéticaLa valoración dietética debe ser una investigación integral y sen

272  Optimización del crecimiento y la movilidadLa determinación de la velocidad de crecimiento óptima en niños con EB grave es difícil,

         273las células intestinales se produce un «bloqueo» mucoso y luego éstas no pueden absor

         13Fig. 1.2-7. EB juntural no Herlitz. a) Ampollas desgurantes y erosiones

274  líquido, como por ejemplo 5-10 ml de solución de sulfato de zinc (30 mg de zinc en 5 ml) o un preparado comercial, como 1/2-1 compri

         275deciente, el retraso de la pubertad, la reducción de la movilidad y de los ejercicio

276  ven esta recomendación como una señal de fracaso en la tarea de alimentar adecuadamente a sus hijos y solicitan más y más informació

         277(Fig. 3.4-1). A los niños pequeños se les deben dar más líquidos, en forma de agua o,

278  para el desarrollo de caries dentales. Este aparente conicto de intereses entre el dietista y el dentista puede ocasionar que se ha

         27915. Fine JD, McGuire J (1999) Altered nutrition and inherited epidermolysis bullosa.

280  36. Shankar AH, Prasad AS (1998) Zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. Am J Clin Nutr

3.5. Fisioterapia y epidermólisis bullosa Margret Burger-RafaelLos especialistas en sioterapia y rehabilitación desempeñan una importante función en

282  -En este punto se deben mencionar los métodos sobreprotectores de algunos padres y cui-dadores, lo cual también se aplica a l

    283el «Schlingentisch» ha demostrado ser una buena opción. Como se ha mencionado antes, todo el material utiliz

PRÓLOGOSCOmO PaCientePreguntas, respuestasA menudo, escucho a la gente decir: «¡Vaya! es un verda-dero reto» Y es cierto. Cuando un niño va creciendo

14  .   - Un subtipo muy infrecuente de EB juntural es la EBJ con atresia pilórica (EBJ-AP). Los pacie

284  -Tratamiento con láser de baja potencia En la actualidad estamos explorando una nueva modalidad de tratamiento complementario

    285TermoterapiaLa termoterapia puede aplicarse en la modalidad de diatermia, la cual también consiste en la apl

286  -rapia con elementos activos y pasivos y 2) la aplicación de férulas especiales. También son importantes los ejercicios de pr

    287a la selección de los materiales con que se confeccionan, y para su diseño se debe tener en cuenta la higien

288  -Otra posible forma de evitar la formación de sindactilias consiste en utilizar guantes de compresión confeccionados a la med

    289Bibliografía 11. Burger-Rafael M (2005) Bewegungstherapie bei Schmetterlingskindern, Physikalische

3.6. Tratamiento molecular de la epidermólisis bullosa Martin Laimer y Johann W. BauerEn la genoterapia se aprovecha el potencial actual de la biotecn

Límites de la expresión transgénica• Alteración de la penetración y persistencia (local) debido a la barrera epidérmica; compartimentalización; autor

292     . de la genoterapia local, la piel también puede actuar como «biorreactor in vivo» para la ge-noterapia general, pue

      293A pesar de los recientes avances realizados en el ámbito de la genoterapia en seres

         15EB distróca La EB distróca (EBD) se produce por mutaciones en el gen CO

294     . queratinocitos con vectores que contienen copias de longitud completa sanas del ADNc del gen defectuoso no es fact

      295obstante, recientemente Hickerson y cols. [31] demostraron que el ARNsi especíco para un solo n

296     . quienes se ha diagnosticado el primero de estos subtipos suelen morir en los dos primeros años de vida, mientras q

      297con EBJ, originó piel con un fenotipo sano, caracterizada por la expresión permanente de β3 y la

298     . En segundo lugar, en la actualidad el método ex vivo supone benecios prácticos irre-futables. Se sabe que la tran

      299nentes de los hemidesmosomas. Aunque la transferencia de genes normalizó la expresión de un mayo

300     . Colágeno del tipo VIIGran parte de los estudios sobre el uso de la genoterapia en la EB se ha dedicado a la correc

      301En la piel regenerada se constató in vivo la restauración de la expresión del colágeno del tipo

302     . humano tipo VII en la unión dermoepidérmica de los ratones [86]. Goto y cols. demos-traron que los broblastos d

      303se ven afectados porque la mayoría de los ratones transgénicos con mutaciones en varias molécula

16  .   - así como onicodistroa y desprendimiento posterior de las uñas. En la mayoría de los pa-cientes con EBDD

304     . somáticas [18, 37, 72, 75]. En 1997, Jonkman y cols. [37] registraron el caso de un paciente con EBJ-nH que presen

      305Modulación del corte y el empalmeEn los últimos años, se ha registrado una cantidad creciente de

306     . pacientes con anemia de células falciformes [43]. Un método similar es el transempalme del ARN mediado por el empa

      307los músculos de ratones mdx. Se identicó una pauta terapéutica que dio lugar a la presen-cia de

308     . Perspectivas Desde los primeros estudios de genoterapia cutánea in vitro en la década de 1990, se han lo-grado imp

      30915. Baldeschi C, Gache Y, Rattenholl A, et al (2003) Genetic correction of canine dystrophic ep

310     . 26. Georges-Labouesse E, Messaddeq N, Yehia G, Cadalbert L, Dierich A, LeMeur M (1996) Absence of integrin a6 lea

      31145. Liu X, Jiang Q, Manseld SG, et al (2002) Partial correction of endogenous DeltaF508 CFTR i

312     . 62. Pasmooij AMG, Pas HH, Bolling MC, Jonkman MF (2007) Revertant mosaicism in junctional epidermolysis bullosa d

      31379. Vailly J, Gagnoux-Palacios L, Dell’ambra E, et al (1998) Corrective gene transfer of KCs fr

         17Fig. 1.2-10. EB distróca recesiva de Hallopeau-Siemens. a) Retraso del c

4. ViVir con epidermólisis bullosa

4.1 Vigilancia de las complicaciones extracutáneasJo-David FineComo se ha comentado ya con detalle a lo largo de esta monografía, en la EB hereditaria

316 - Está claro, por tanto, que debe realizarse una vigilancia meticulosa en los pacientes con estos subtipos de EB, pues la mayor parte

4.2 Vivir con EB – repercusiones sobre la vida diariaAnja DiemIntroducciónLa EB supone un reto para toda la vida, dependiendo no sólo de la gravedad d

318  cutánea relativamente localizada, pueden experimentar dolor moderado a intenso, causado simplemente por la bipedestación, el caminar, es

  EB –      319Resulta mucho más fácil y menos doloroso para el paciente con EB retirar los apósitos si previam

320  Resulta especialmente importante encontrar calzado que se ajuste bien; de lo contrario, se formarán ampollas. Los zapatos no deben ser n

  EB –      321Fig. 4.2-3. a) y b) Emanuel «cazando mariposas»; c) Jenny en un caballito balancín;

322  Animales domésticosEl hecho de que una persona padezca EB no es razón para que no tenga un animal domés-tico (a menos que exista un prob

  EB –      323Un punto de gran importancia es el tiempo. Condiciones como el calor seco extremo o el frío glac

18  .   - Tabla 1.2-2. Nueva clasicación propuesta de los principales subtipos de EB*Tipo principal de EB Subtipo

324  Fig. 4.2-6. Violetta (a) y Nina (b) haciendo de percusionistas. c) El percusionista, Valentin, ¡podría llegar a ser profesional! d) ¿O m

  EB –      325realizarse tras una cuidadosa planicación. Es inevitable la necesidad de tiempo y ayuda añadido

326  al espacio habitable, el material necesario y el apoyo prestado por el personal asistencial? ¿De dónde procede el dinero necesario para

  EB –      327informar a los padres sobre las necesidades especiales que va a tener su hijo a consecuencia de

328  litar el establecimiento de un vínculo positivo entre madre e hijo, lo que por otro lado está dicultado en muchas ocasiones por la situ

  EB –      329al día real del alta. Al principio, los padres necesitarán una persona de contacto con la que pu

330  la protección de los padres y los deseos del niño, que permita a los padres proteger al niño y, sin embargo, permitirle que explore nuev

  EB –      331soplando burbujas de jabón y, lo mejor de todo, cantando, algo que a la mayoría de los niños les

332  Niños en edad escolarComienzo del colegioMuchos temores acompañan al niño (y a los padres) en los primeros días de colegio, que no sólo

  EB –      333niño «con necesidades educativas especiales» puede representar un obstáculo. El hecho de que la

         19Tabla 1.2-4. Nueva clasicación propuesta de todos los subtipos de EB jun

334  que «deben» y «no deben» hacer en relación con la EB. En consecuencia, ¡el niño con EB experimentará un día de colegio normal, con sus m

  EB –      335trabajo, una pareja y una familia. Los deseos varían, y los resultados conseguidos también son d

336  Las normas de la sociedad no son, por suerte, el mayor problema de toda la vida de la persona. Sería ideal que fuera posible que la gent

  EB –      337No debe olvidarse tampoco, que será necesario realizar los controles médicos habituales de cualq

AAcras, deformidades, 178Adolescencia, 334Adulta, edad, 334Aciones, 325Amelogénesis, 158Aminoglucósidos, 304Amniocentesis, 78Ampollas conjuntivales,

 339Dietética, valoración, 271Disfagia, 169Distróca, EB 14Divorcio, 206Dolor, determinación de, 228Dolor, tratamiento del, 228Dominante, EBD 8

340 Intervenciones quirúrgicas, 182, 248Intrabucal, enfermedad, 150Isodisomía uniparental (IDUP), 60JJuntural, EB, 10KK5, K14, 8LLactancia mate

 341Pies, deformidades, 183Plectina, 8Preescolar, 327Prenatal, diagnóstico, 77Prenatal, diagnóstico incruento, 83Prevalencia, 25Prevención de l

20  .   - En segundo lugar, se ha subdividido la EBS en dos subtipos (basal y suprabasal), con el n de incluir y r

         21dichos cambios se basan, en cierta medida, en nuevos conceptos relativos

22  .   -  6. Darling TN, et al (1998) A deletion mutation in COL17A1 in ve Austrian families with genera-lized

         2323. Herlitz O (1935) Kongenitaler nicht syphilitischer Pemphigus: eine }

COmO madRe de un PaCienteSer madre de un niño con EB es como un viaje ... un viaje del dolor de mi hijo al dolor de mi «niño interior», del dolor a

1.3 Características epidemiológicas de la epidermólisis bullosa hereditaria Jo-David Fine Aún se sabe poco acerca de las características epidemiológi

       25datos, aplicando rigurosamente principios epidemiológicos convencionales, y

26 - en 9,6 por millón de habitantes [9]. En Japón, a partir de los datos obtenidos en encuestas rea-lizadas en varios hospitales en 1983

       27Prevalencia e incidencia de cada tipo y subtipo de EB (datos obtenidos del

28 - La prevalencia global de la EB hereditaria en la población estadounidense fue de 8,22 por millón de habitantes. Las prevalencias de E

       29denses no tienen seguro sanitario. Si bien la mayoría de los niños que pres

1.4 DiagnóstiCo.. E   1.4.1.1 Estudios histopatológicos habituales para el diagnóstico de la epidermólisis bullosaMartin Laim

          31La característica del tercer grupo principal de enfermedades m

32  se observan fragmentos de queratinocitos basales en la base de la ampolla, donde se observa también la membrana basal, que es PAS pos

          33EB juntural [3, 7]Los subtipos de EB juntural se caracterizan

 VEn primer lugar, por el increíble trabajo en los medios de comunicación del grupo de apoyo a los pacientes DEBRA-Austria; muchos médicos y

34   3. Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wol HH (2003) Hereditäre Epidermolysen. In: Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wol HH (eds) Histopatholo

1.4.1.2 Cartografía antigénicaGabriela Pohla-Gubo, Elke Nischler y Helmut HintnerLa cartografía antigénica (CA) es, en esencia, un método inmunohistoq

36  -,     no afectado (p. ej.: la cara interna del brazo) pues el traumatismo causado por la biopsia en s

  37muestras obtenidas de pacientesPHS2.o anticuerpo conjugado con FITC (p. ej.: cerdo y anti-conejo)1.er anticuerpo (p. ej.: a

38  -,     afectados (lesional y perilesional, y que contengan una ampolla de formación espontánea o una s

  39Fig. 1.4.1.2-2. Localización, mediante car-tografía antigénica, del lugar de formación de la separación. Sustrato: La obtenc

40  -,     muestra obtenida por biopsia de una porción de piel aparentemente sana de un paciente con EB y

  41acegibdfhj

42  -,     Durante los primeros 30 minutos de incubación, las muestras se cubren con diversos anticuerpos,

1.4.1.3 Microscopia electrónica en el diagnóstico de la epidermólisis bullosa Robin A. J. Eady La microscopia electrónica o, más especícamente, la m

COmO GRuPO de aPOyO a PaCienteSDEBRA-Austria«Was lange währt wird endlich gut» («cuanto más despacio mejor saldrá») es un famoso dicho alemán. Un libr

44  . . Preparación de las muestras cutáneasEs de vital importancia seguir cada uno de los pasos correctamente, en una secuencia que consi

         45en la exploración por MET y otra en el análisis por IF, conviene evitar que l

46  . . de la calidad de la conservación del tejido o de otros de los pasos necesarios para garantizar un análisis adecuado mediante MET,

         47muy profunda en las células basales, por encima de la membrana plasmática bas

48  . . pegamientos se producen en la zona de la lámina lúcida (Fig. 1.4.3-7), entre la membrana plasmática de las células basales y la lá

         49simple. Este mismo lugar de localización del despegamiento suele observarse e

50  . . y consisten en un marcado ensanchamiento de los espacios intercelulares, retracción de los lamentos de queratina, que se sitúan a

         51ocupando un lugar de privilegio para determinar la localización exacta de la

52  . .  8. Coleman R, Harper J, Lake B (1993) Epidermolysis bullosa simplex with mottled pigmentation. Br J Dermatol 128:679–685 9. E

         5325. McGrath JA, McMillan JR, Shemano CS, et al (1997) Mutations in the plako

 VIIven con EB. La iniciativa partió de dos destacados investigadores médicos, el Prof. Jo-David Fine y el Prof. Helmut Hintner. Ellos hicie

.. T  1.4.2.1 Análisis de mutacionesAlfred Klausegger y Johann BauerDenición de análisis de mutacionesLos análisis de mutaci

   55la epidermólisis bullosa es esencialmente clínico, a veces son necesarias las pruebas mole-culares de detección de genes de

56     tamaño de los exones y los intrones. Seguidamente, se utilizan los cebadores para secuenciar el producto hacia el

   57un hisopo e inmersas en PBS. No se deben congelar las muestras. Es posible almacenar las muestras de sangre a 4 °C durante v

58     la misma proteína. Sin embargo, existen también PSN que consisten en el cambio de un ami-noácido por otro sin que

   59de los intrones o los exones en la molécula de ARN formada. La traducción de su secuen-cia altera la secuencia de la proteín

60     recurrentes en LAMB3, R635X y R42X representan casi el 60% de los alelos mutados en LAMB3 en la epidermólisis bull

   61Forma no habitual de herencia: isodisomía uniparental (IDUP)La IDUP (isodisomía uniparental o meroisodisomía) asociada a hom

62     La heteroisodisomía uniparental consiste en la presencia de un par de cromosomas ho-mólogos, mientras que isodisom

   63La IDUP puede dar lugar también a fenotipos especícos, según el origen parental de los cromosomas. A éste fenómeno se le de

deBRa inteRnatiOnaLEs un gran placer haber sido invitado a escribir este prólogo en nombre de DEBRA Interna-tional para esta importantísima aportación

64      2. Coan PM, Burton GJ, Ferguson-Smith AC (2005) Imprinted genes in the placenta – A review. Placenta 26:S10–S20

1.4.2.2 Mosaicismo genético en la epidermólisis bullosaMartin LaimerIntroducciónEl mosaicismo genético consiste en la presencia en un organismo de dos

66  se producen de novo y suponen la transformación de células normales en células mutantes («mosaicismo primario»). Por otro lado, en el

      67fermedades recesivas posiblemente sólo sea necesario un alelo corregido. Sin embargo, para lograr u

68  génico que de estar presente en la línea germinal podría ser mortal en ausencia de mosaicismo [6, 7]. Enfermedades como el síndrome d

      69células procedentes de las divisiones de las células precursoras revertientes, cuyo índice de corre

70  Tipo o subtipo de EB (tipo de herencia), referencia bibliográcaResumenEBJ-H LAMB3, (AR) [3]•Pacienteconmutación1094delAypunto

      71Tipo o subtipo de EB (tipo de herencia), referencia bibliográcaResumenEBJ-nH, (AR) [4] •Unafami

72  mutadas por células revertientes bajo una presión selectiva adecuada, en este caso la forma-ción de ampollas [16]. La mejora de una e

      73tes, las cuales corrigieron la misma mutación de la línea germinal c.628G➝A;pE210K. La mutación c.6

 IX• Conferencias y talleres de personas que viven con EB• Programa de desarrollo de la organización• Educación profesional a través de confe

74  génicas somáticas compensadoras se asociaron, desde un punto de vista fenotípico, al hecho de que los signos clínicos de la enfermeda

      75de mosaicismo [15]. En el tipo 1, se observan zonas de piel afectada de distribución lineal rodeada

76  Mosaicismo y genoterapia natural La terapia génica natural consiste en el rescate de una mutación causante de enfermedad mediante un

      77 4. Darling TN, Yee C, Bauer JW, Hintner H, Yancey KB (1999) Revertant mosaicism: partial correc-

1.4.2.3 Diagnóstico genético prenatal y preimplantacional de la epidermólisis bullosaHiva Fassihi y John McGrathDiagnóstico prenatal: generalidadesLo

         79Biopsia de piel fetal (Fig. 1.4.2.3-1)En los últimos 25 años se han l

80     cabcdeFig. 1.4.2.3-1. Métodos empleados en las pruebas de diagnóstico prenatal de la EB. a) BPF obte-nida en la decimoc

         81Obtención de muestras de vellosidades coriónicas y amniocentesis (Fi

82     cquienes se ha analizado ya la presencia de mutaciones patógenas. Este análisis inicial es de vital importancia para un

         83vitro, en busca de anomalías genéticas especícas antes del inicio de